Aanvraagformulier

Het onderstaande online aanmeldformulier wordt verstuurd via beveiligde verbinding. U kunt tevens extra documenten uploaden. U kunt ook het Word document downloaden, invullen en beveiligd naar ons mailen.

Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail: expertises@medilibra.nl of telefonisch: 088-0062850.

Expertise Centrum MediLibra DEZE GEBRUIKEN

A: Gegevens betrokkene

Privé gegevens

Dhr./Mevr.

Voornaam of voorletters

Achternaam

Geboortedatum

BSN

Adres & contact

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoon mobiel

Telefoon werk

Telefoon thuis

E-mailadres

Huisarts & dossier

Naam van de huisarts

Vestigingsplaats van de huisarts

Uw Dossier / ref.nummer

Is er een tolk nodig?

Zo ja welke taal?

B: Gegevens aanvragend arts

Dhr./Mevr.

Voorletters of voornaam

Achternaam

Functie

Organisatie

Rapportage adres

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Vestigingsplaats

Telefoon werk

Telefoon mobiel

E-mailadres aanvrager

Hoe wilt u de rapportage ontvangen?

C: Gevraagd onderzoek

Specialistisch onderzoek

Welk onderzoek wilt u aanvragen?

D: Aanvullende informatie betrokkene

Wat is het doel van het onderzoek?

Huidige normale functie

Werkzaamheden

Relevante medische gegevens

Vraagstelling

E: Gegevens opdrachtgever t.b.v. facturatie

Bedrijfsnaam

Voornaam of voorletters

Achternaam

Functie

E-mailadres

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Vestigingsplaats

Kostenplaats en/of ordernummer

Datum

F: Aanvullende documenten

Hieronder kunt u enkele aanvullende documenten meesturen. De maximaal toegestane totale bestandsgrootte is 10 mB.

De volgende bestandextensies zijn toegestaan:
Documenten: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rtf, txt
Images: jpg, jpeg, png, gif, bmp
Zip files

File Upload

Kies uw bestand(en)

Kopie van deze aanvraag

Graag ontvang ik een kopie van deze aanvraag

Aanvaard de voorwaarden:

Ik verklaar de algemene voorwaarden te accepteren en de opdracht te accorderen.

Ik ga ermee akkoord dat Expertise Centrum MediLibra mijn ingediende informatie opslaat, zodat ze op mijn vraag kunnen reageren.

Heeft u assistentie nodig bij het aanmelden?
Bel 088 -0062850

Download Aanmeldformulier

Snel naar

Een expertise aanvragen

De specialisten

Contactgegevens